기면병(Narcolepsy)

G47.4 / 기면병(Narcolepsy)

질병주요정보

동의어 및 관련질환명	-
영향부위	체내 : 신경
증상	낮수면과다증, 입면환각, 허탈발작
원인	HLA-DQB1*0602 대립유전자 및 수면-각성의 조절에 관여하는 히포크레틴(hypocretin)의 농도 저하와 관련
진단	임상 증상, 수면다원검사(polysomnography), 수면잠복기반복검사(MSLT: multiple sleep latency test)
치료	약물치료, 비약물예방법
의료비지원	미지원

질병세부정보

개요 (General Discussion)
인간의 수면은 렘(rapid eye movement: REM)수면과 비렘(non-rapid eye movement: NREM)수면으로 나뉜다. 정상 성인의 밤 수면은 4~6회의 주기가 반복된다. 일반적으로 수면은 NREM수면으로 시작하며 점점 깊은 수면단계로 들어간다. 수면시작 후 80~100분에 첫 번째 비렘수면이 나타나고, 그 후로는 렘수면과 비렘수면이 약 90분을 주기로 반복된다. 기면병(narcolepsy)은 낮과다졸림증(excessive daytime sleepiness, EDS)을 주 증상으로 하는 복잡한 신경계 질환이다. 이 질환에서는 수면각성주기가 교란되고, 렘수면의 혼란으로 유발되는 증상들이 동반되는데, 크게 웃거나 화를 내는 등 감정 자극이 있을 때 몸의 힘이 갑자기 빠지는 허탈발작(cataplexy), 잠에 들거나 깰 때 정신은 깨어 있는데 몸을 움직일 수 없는 수면마비(sleep paralysis), 잠에 들거나 잠에서 깰 때 꿈이 현실로 이행되어 보이는 입면환각(hypnagogic hallucination)이 대표적인 증상이다.

증상 (Symptoms)
기면병의 특징적 증상은 다음 네 가지다. 첫째는 낮과다졸림증(excessive daytime sleepiness, EDS)이다. 밤에 충분한 수면을 취했음에도 갑자기 참을 수 없는 졸음이 오는 것은 수면발작(sleep attack)이라고 하는데, 수업이나 회의 중에 조는 것은 물론이고 심한 경우 말하다가 갑자기 졸음에 빠져들기도 하고, 운전 중에 참을 수 없는 졸음으로 교통사고를 유발하기도 한다. 둘째는 허탈발작(cataplexy)이다. 이 증상은 기면증 환자의 약 70%에게서 나타나는데 크게 웃거나 화를 낼 때 골격근의 힘이 갑자기 빠지는 현상이다. 스트레스, 식사, 피로도 허탈발작을 유발할 수 있다. 셋째는 수면마비(sleep paralysis)인데, 이것은 잠에 들거나 잠에서 깰 때 의식은 깨어 있는데 수의근이 잠시 마비되는 현상이다. 기면증 환자의 약 40%에게서 구면마비가 반복적으로 나타난다. 넷째는 입면환각(hypnogogic hallucination)이다. 기면병 환자들은 잠에 들거나(hypnagogic) 잠에서 깰 때(hypnopompic) 환각을 느끼는데 잠을 깬 후에도 꿈이 지속되는 것처럼 느껴져서 "각성 꿈(waking dreams)"이라 부르기도 한다.

원인 (Causes)
기면병의 유병률은 0.002~0.18%로 알려져 있다. 남녀에게 비슷하게 발병하고, 발병률은 사춘기와 30대에 가장 높다. 기면병의 원인은 아직 확실히 밝혀지지 않았지만, HLA DQB1*0602 및 수면-각성의 조절에 관여하는 신경전달물질인 히포크레틴(hypocretin)의 농도 저하 등이 연관된 것으로 여겨진다. 한국인 기면병 환자 중 92.4%에서 HLA-DQB1*0602 대립유전자가 관찰되고 91.7%에서 뇌척수액내 히포크레틴 농도가 저하되어 있음을 보고하여 이러한 연관성을 지지한 연구가 있었다. 6번 염색체에서 HLA complex의 특정 변이가 밝혀졌는데, Honda 등은 일본인 환자들에서 HLA DR15와 DQ6이 기면병과 관련이 있음을 처음으로 보고하였다. 특히 HLA DQB1*0602는 인종에 관계없이 기면병에 더 민감한 표지로서, 허탈발작이 동반되는 기면증에서 더 자주 관찰된다. 대부분의 기면병은 산발적으로 발생하지만 가족력이 있는 경우도 많다. HLA와의 밀접한 관련성은 기면병의 발생에 자가면역 과정과 연관된 가능성을 시사하지만 아직 입증된 바는 없다. HLA complex의 특정 변이는 뇌에서 단백생성뉴런에 대한 자가면역반응의 위험도를 증가시키는 것으로 알려져 있으며, 뉴런에서 생성된 단백질은 히포크레틴(hypocretin) 또는 오렉신(orexin)으로 불린다. 이 단백은 식욕과 수면주기를 조절하는 역할을 한다. 기면병 환자들의 뇌에는 이 단백을 생성하는 뉴런의 수가 종종 감소되어 있다.

진단 (Diagnosis)
기면증의 모든 증상이 있을 경우 진단은 상대적으로 쉽다. 하지만, 수면발작만이 단독으로 있거나, 허탈발작이 경미하거나 없을 경우 진단은 어렵게 된다. 수면 전문가에 의해 시행되는 진단 검사가 있는데, 이는 수면다원검사(polysomnography)와 수면잠복기반복검사(multiple sleep latency test, MSLT)이다. 수면다원검사는 밤 수면 동안 뇌파와 호흡, 근육의 기능이 지속적으로 기록이 된다. 기면병 환자는 급격히 잠이 들며, REM수면에 일찍 들어가며, 밤 동안 종종 깨기도 한다. MSLT 검사는 정상적으로 깨어 있는 낮 시간 동안 매 2시간 마다 반복하여 수면잠복기를 평가하는 검사다(표 1. MSLT 점수). 수면의 여러 단계에 이르기까지의 시간을 관찰하는 것이며, 이 검사를 통해 낮 수면의 정도를 측정하며, 얼마나 빨리 REM수면에 이르는지를 발견할 수 있다.

Minutes	Sleepiness
0-5	Severe
5-10	Troublesome
10-15	Manageable
15-20	Excellent

미국정신의학회[미국의 정신장애 진단 통계편람(DSM-Ⅳ-TR)]에 따르면 다음의 사항을 모두 보일 경우 기면병으로 진단한다.
A. 최소 3개월 동안 매일 반복되는 저항할 수 없는 졸음과 함께, 수면 후 상쾌함을 느끼는 수면발작이 일어난다.
B. 아래중 하나 또는 두 가지 증상이 동시에 나타난다.
1) 허탈발작(짧은 기간 동안의, 강한 감정과 연관된 갑작스런 양측성 근력의 손실)
2) 수면과 각성사이에 렘수면의 요소가 반복적으로 갑자기 관찰될 수 있으며, 잠이 들 때나 깰 때의 환각, 수면의 시작이나 끝에 수면마비로 나타난다.
C. 약물(예: 남용된 약, 처방된 약)에 의한 직접적인 생리작용이나 일반적인 의학적 상태에 의한 것이 아니어야한다.
만성적인 주간졸림증과 단순한 낮잠을 구별하는 선별검사로 Epworth 주간졸림증 척도(표 2. Epworth주간졸림증 척도)가 있으며, 이는 8개 질문 항목에 항목별 0~3점을 주어 합계 0~24점까지 주게 된다. 합계 점수가 10 이상이면, 주간졸림증을 의심할 수 있다.

*활동	졸리는 정도(점수)
앉아서 책을 읽을 때
텔레비전을 볼 때
극장이나 회의석상과 같은 공공장소에서 가만히 앉아있을 때
1시간 정도 계속 버스나 택시를 타고 있을 때
오후 휴식시간에 편안히 누워 있을 때
앉아서 누군가에게 말을 하고 있을 때
점심식사 후 조용히 앉아 있을 때
차를 운전하고 가다가 교통체증으로 몇 분간 멈추어 있을 때
총 합계

졸리운 정도
• 전혀 졸지 않는다-0
• 가끔 졸음에 빠진다-1
• 종종 졸음에 빠진다-2
• 자주 졸음에 빠진다-3

산정특례 진단기준:
• 주간 졸림증이 최소한 3개월 동안 지속되어야 함.
• 수면잠복기반복검사(MSLT)나 뇌척수액의 히포크레틴-1(hypocretin-1) 농도를 측정하여 다음의 기준을 만족해야 함.
허탈발작의 병력이 없는 경우: MSLT에서 다음 2가지 조건을 충족해야 함.

ㆍ평균입면시간(mean sleep latency)이 8분 이하
ㆍ입면시 렘수면[sleep-onset REM period(SOREMP)]이 2회 이상

허탈발작의 병력이 있는 경우: MSLT에서 다음의 2가지 조건을 충족해야 함.

ㆍ평균입면시간이 8분 이하
ㆍSOREMP이 1회 이상

뇌척수액검사에서 히포크레틴-1이 110 pg/mL 이하

• 다른 수면장애, 내과적 질환이나 신경과적 질환, 정신과적 질환, 약물 사용, 약물 남용에 의해서 주간졸음증이 유발되지 않아야 함.
  *진단기준: 특수 생화학/면역학 검사 도말/배양검사, 임상 진단

치료 (Treatment) 
기면병은 증상이 진행하지는 않지만 한번 진단되면 거의 평생 치료를 받아야 한다. 기면병의 치료는 크게 약물요법, 교육, 지지와 행동변화로 구성된다. 과다 졸림증의 약물치료를 위해서는 흥분제 또는 각성을 촉진하는 약을 투여한다. 암페타민(amphetamine), 메틸페니데이트(methylphenidate), 페몰린(pemoline), 모파피닐(modafinil)이 비교적 많이 사용된다. 허탈발작의 치료에는 이미피라민(imipramine)이 허탈발작의 치료제로 가장 먼저 사용되었고, 그 후 다른 삼환계항우울제(TCA)도 사용되었다. 하지만 TCA는 항콜린효과로 인하여 많은 부작용을 유발한다. 최근 기면증의 치료제로 주목을 받는 약물에는 옥시베이트나트륨(sodium oxybate)가 있다. Sodium oxybate는 기면병에서의 탈력발작과 야간 수면장애에 효과적인 것으로 알려져 미국의 경우 기면증의 일차적 치료제로 대두되고 있다. 그러나 우리 나라에서는 아직 상용화되지 않았다. 각성촉진제인 모파피닐(modafinil)은 효과면에서 과거에 사용하던 메틸페니데이트(methylphenidate) 등의 도파민계 약물과 유사하면서 내성과 의존성의 측면에서는 우수하여 일차적인 치료제로 사용되기 시작하였다. 최근에는 탈력발작이 동반된 기면병에서 모다피닐(modafinil)과 옥시베이트소디움(sodium oxybate)의 병용이 더 나은 치료 효과를 나타낸다는 보고들이 있다. 기면증의 치료에는 약물뿐만 아니라 일상행동의 변화도 필요하다. 계획적인 낮잠은 기면증 환자의 주간졸음을 경감하는 데 크게 도움이 된다. 아침에 기상한 후 5시간 간격으로 10~20분 정도의 낮잠을 자는 것을 권장한다. 식이요법으로는 많은 양의 탄수화물을 섭취하면 기면증상이 나빠지므로 피하는 것이 좋다.

감수 (Supervision)
삼성서울병원 신경과 서대원 교수 update: 2011.09

참고 문헌 및 사이트 (Treetment & Site)

신경학 2007; 388-891
J Korean Med Assoc. 2008 Mar;51(3):244-252
• http://en.wikipedia.org/wiki/Narcolepsy
• http://www.stanford.edu/~dement/epworth.html