가족성 용종증(Familial adenomatous polyposis

가족성 용종증(Familial adenomatous polyposis

질병주요정보

동의어 및 관련질환명	- 가드너 증후군 (Gardeners syndrome ) - 터콧 증후군 ( Turcots syndrome ) - 약화형 가족성 용종증( attenuated familial adenomotous polyposis)
영향부위	피부,십이지장, 소장, 위, 대장, 갑상선
증상	대장선종 및 암, 십이지장 선종 및 암, 유건종, 골종, 섬유종
원인	대장암의 발암유전자의 APC 유전자의 배선변이
진단	대장내시경 , 망막의 선천성 망막색소상피비후, 골종, 치아이상이 진단에 도움을 줄 수 있음
치료	수술적 치료
의료비지원	아니오

질병세부정보

개요 (General Discussion) 
가족성 용종증은 약 7000명중 한명의 빈도로 발생하는 것으로 알려져 있으며, 대장 및 직장에 수백개에서 수만개까지의 선종이 다발성으로 발생하는 체성우성유전질환이다. 대부분 조직학적으로 판명된 선종이 100개 이상 있는 경우 진단할 수 있다. 그러나 최근에는 다양한 유전적 검사결과와 더불어 가족력에 대한 고려 등으로 선종 개수에 대한 엄격한 진단 기준이 있는 것은 아니다. 또 유전성 질환일지라도 가족력이 없이 산발적으로 발생하는 경우도 흔한데 이 경우 역시 100개 이상의 선종이 대장에 발생하면 가족성 용종증으로 진단할 수 있다. 이 질환의 가장 중요한 점은 이러한 다발성 용종에서 대장암이 발생한다는 것인데 이환된 환자의 경우 약 40대가 되면 거의 100% 대장암이 발생한다. 가족성 용종증에 의한 대장암은 전체 대장암중 1%정도를 차지하는 것으로 알려져 있지만 최근 들어 적극적인 가계관리와 예방적 수술로 인하여 대장암 발생빈도는 줄어드는 추세이다. 가족성 용종증은 대장뿐 아니라 다양한 장기에 질병을 유발하는데 피부, 뼈, 치아, 결체조직에 다양한 질환 및 종괴를 발생시키고, 특히 십이지장암이나 유건종이 발생하는 경우가 많아서 대장에 대한 예방적 절제술이 시행된 환자의 주요 사망원이 되고 있다.

증상 (Symptoms) 
가족성용종증의 증상은 발생한 질병의 양상에 따라 다양하다. 우선 대장에 관련해서는 다발성 용종에 의하여 출혈, 설사 등이 일어날 수 있고, 암이 발생한 경우에는 대장암으로 인한 증상이 다양하게 발현될 수 있다.가족력에 의하여 체계적으로 관리되지 않거나, 산발성으로 발생한 가족성 용종증의 경우 약 20대 후반에서 30대 초반에 증상이 발생하며, 약 30대 중후반에 진단되어진다. 대장암의 경우 진단시 약 60%에서 이미 동반되어 지면 대장암 발생의 평균연령은 약 39세 정도이다. 대장암 이외 많은 장기의 병적인 상황이 발생할 수 있다. 우선 위, 십이지장, 소장에 용종이 발생하고 이어서 암이 발생하는 경우도 빈번하다. 이에 따라 다양한 증상이 나타날 수 있다. 위의 경우 위저선용종, 증식성용종, 선종 등이 나타날 수 있으며 흔하지는 않지만 위암이 발생하는 경우도 있다. 위의 용종은 전체 가족성 용종증 환자의 약 40-100%에서 발생하며 가장 흔한 형태는 위저에 생기는 증식성 형태의 용종이다. 십이지장 선종은 약 90%이상의 환자에서 발생하는데 주로 팽대부 주위에서 생긴다. 십이지장암의 위험은 정상인에 비해 100배 정도 증가하는데 십이지장 선종이나 암이 발생하는 경우 정도에 따라서 복통, 체중감소, 황달, 빈혈, 구토 등이 발생할 수 있다. 유건종은 병리학적으로 양성종괴로 취급되며 주로 섬유근막층에서 발생한다. 유건종의 경우 악성에서 보이는 전이등이 나타나지 않지만 국소적으로는 상당히 침습적이며, 재발이 많아서 국소적으로는 악성과 동일하게 취급되는 형편이다. 정확한 발생기전이 밝혀진 것은 아니지만 가족성 용종증 환자의 경우 50세가 되면 약 20% 가까운 환자에서 유건종이 발생할 수 있다. 유건종은 섬유근막층이 있는 어떤 부위에도 발생할 수 있지만 주로 복벽, 사지 및 장간막 등에 많이 발생한다. 유건종은 주로 통증을 동반한 종괴로 발견되며, 복강내에 발생하는 경우는 장폐쇄등의 증상으로 발견되는 경우도 흔하다. 복강내 장간막등에서 발생하는 유건종의 경우는 치료가 매우 어려운데 이는 다발성으로 발생하는 경우가 많고 복강내 주요 혈관을 침범하는 경우가 많으므로 절제가 불가능한 경우가 많다. 대장암에 대한 예방적 대장절제술이 시행된 환자의 경우 주요 사망원인이 복강내 발생한 유건종이다. 기타 근 결체 조직에 다양한 증상이 나타날 수 있으며 골종 특히 안면부위 골종이 흔하다 .이러한 종괴는 대부분 양성이며 증상은 종괴의 크기나 발생부위에 따라 다양하다. 치아에도 이상이 발생하여 치아의 개수가 정상인에 비해 증가하거나 적거 어금니 기저부 융합등도 흔한 증상이다. 망막에는 선천성망막색소상피비후가 나타날 수 있다. 이 병변의 경우 특별한 증상을 일으키지 않지만 가족성 용종증 가계원중 이 병변이 나타나는 경우 가족성 용종증에 이환되었다고 진단할 수 있다. 기타 뇌에 종양이 발생할 수 있는데 대장암 다발성 용종증 및 뇌의 종양이 동반되는 경우를 터콧(Turcot)증후군으로 명명하기도 한다.

원인 (Causes) 
대장암의 발암기전 중 초기 대장점막에서 선종이 발생하는데 주로 관여한다고 알려진 adenomatous polyposis coli (APC) 유전자의 배선변이가 가족성 용종증의 원인이다. 유전자의 변이는 체성우성형태로 유전되며 가계원중 약 50%가 가족성 용종증에 이환될 확률이 있다. 그러나 가족력이 없는 산발성으로 발생한 가족성 용종증 환자도 전체 20%정도를 차지하는데 이 경우에도 역시 APC유전자의 배선변이가 가족성 용종증의 원인이다. 다양한 질병의 양상은 APC 유전자의 변이 형태 및 변이 부위에 따라서 변화된다고 알려져 있으며, 이에 따라 대장이외 여러 질환의 발생뿐 아니라 대장용종증의 정도도 영향을 받는다. 가족성 용종증 중 개수의 기준이 명확한 것은 아니지만 용종의 개수가 100개 이하인 경우가 있는데, 이를 약화형 가족성 용종증 (Attenuated FAP: AFAP)이라고 명하고 가족성 용종증의 아형으로 평가하고 있다. 이 역시 유전자의 변이 양상에 따라 약화형으로 나타날 것으로 연구되고 있으나 APC 유전자 이외에 다른 유전자 변이로 인하여 용종증이 발생하는 경우에도 약화형이나 가족성용종증과 흡사한 형태로 발생할 수 있음이 보고 되어 현재 활발하게 연구 중인 상태이다.

진단 (Diagnosis) 
가족성 용종증은 대장 및 직장에 100개 이상의 다발성 선종이 발생하는 경우 진단할 수 있으며 선종의 개수는 수백개에서 수만개까지 분포할 수 있다. 그러나 최근에는 100개 미만의 선종증도 일부 가족성 용종증의 약화된 표현형으로 평가되고 있어서 용종의 개수가 진단의 명확한 기준은 아니다. 용종의 진단은 전대장내시경을 통하여 시행하며, 직장에는 용종이 드문 경우도 있기 때문에 반드시 전체 대장을 확인하는 전 대장내시경을 시행하여야 하며, 이 때 반드시 용종에 대한 조직검사를 시행하여 선종임을 확인해서 타 유전성 용종증과 감별해야 한다. 가족성 용종증으로 진단되는 경우는 다양한 대장외 병변을 확인하기 위한 검사가 시행되어야 한다. 특히 십이지장의 선종 및 암을 진단하고 병발된 위의 용종을 확인하기 위해서 위십이지장 내시경이 필수적이며, 유건종의 발생을 진단하기 위해 복강 및 골반부위 CT등이 요구된다. 진단을 보조하기 위하여 특히 두부 및 안면부의 골상태를 평가하는 검사가 중요하고 치과적인 검진을 통하여 치아의 개수 및 치아저부 융합등의 소견을 평가한다. 망막의 색소 침착은 가계원 중 이환된 환자를 구별하고 이후 가계의 관리를 하는데 쉬운 검사자료가 되므로 망막경을 이용하여 망막에 선천성색소망막상피비후증의 여부를 확인한다. 피부 및 사지검사를 통하여 피부, 피하 종괴를 확인하고, 신경학적인 증상이 있는 경우는 뇌 단층촬영을 시행한다. 기타 다양한 질환이 동반될 수 있으므로 전신적인 이학적 검사와 환자의 증상, 가계력에 따라 다양한 검사가 추가될 수 있다.

치료 (Treatment) 
가족성 용종증의 경우 대장암 발생이 100%이기 때문에, 가족성 용종증으로 진단되면 대장에 대한 예방적 절제술이 시행되어야 한다. 평균대장발생연령이 40대 전후이므로 30대 이전에 수술을 시행하는 것이 권장된다. 늦게 진단되는 경우 가능한 빠르게 수술을 시행하는 것이 바람직하며, 가족력을 통하여 소년기부터 진단이 되었던 경우라면 대장암 발생을 확인하면서, 사춘기 이후 10대 후반에 수술을 시행하는 것이 바람직하다. 그러나 가족력을 참조하여 가족 중 발생한 최연소 대장암환자보다 어린 나이에 수술을 시행하는 것이 좋다. 수술방법은 전체 대장 및 직장의 점막을 모두 제거하는 전대장직장절제 및 직장점막절제술을 시행하고 회장낭항문문합술을 시행하는 것이 표준적인 치료로 되어 있다. 이 경우 회장낭은 주로 S자형으로 형성하게 된다. 그러나 직장에 발생한 용종이 드물고, 가족력상 대장암 발생이 저명하지 않으며, 가족성 용종증의 증상발현이 심각하지 않은 경우 수술 후 잦은 추적검사가 가능하다는 전제하에 전대장절제술 및 회장직장문합술이 시행되는 경우도 있다. 십이지장선종의 경우는 크기가 작고 암 발생 전에는 내시경적 절제술등을 고려할 수 있다. 그러나 주로 팽배부 근처에 발생하는 경우가 많아서 내시경절제술시 기능변화를 초래할 수 있으므로 주의하여야 한다. 따라서 광선요법등이 권유되기도 한다. 선종이 내시경적으로 절제하기 어려운 크기이거나 이형성증 혹은 암세포가 발견되는 경우, 크기의 진행이 매우 빠른 경우는 수술적 절제의 적응이 된다. 유건종은 광역절제가 치료방법이다. 가능한 유건종 주위 정상조직을 충분히 포함시켜 절제하는 것이 바람직하며 절제연은 1-2cm 정도를 유지하는 것이 국소재발을 줄이는 방법이다. 그러나 특히 복강내 발생하는 경우 절제연을 유지하는 것이 불가능한 경우가 많으며 최대한의 정상조직을 포함시켜서 절제할 수 있도록 노력하는 것이 바람직하다.

감수

울산의대 서울아산병원 일반외과 김희철 교수 Update : 2008.01

참고 문헌 및 사이트

http://www.colon.or.kr
http://www.rarediseases.org..
http://www.orpha.net
http://www.ncbi.nlm.nih.gov..
http://www.insight-group.or..
http://ghr.nlm.nih.gov/ghr
Bisgaard ML, Fenger K, Bulow S, Niebuhr E, and Mohr J. Hum Mutat 1994;3:121-5.
Leppert M, Burt R, Hughes JP, Samowitz W, Nakamura Y, Woodward S, et al. N Engl J Med 1990;322:904-8.
Knudsen AL, Bisgaard ML, and Bulow S. Fam Cancer 2003;2:43-55.
Van Meir EG. Int J Cancer 1998;75:162-4.
Gardner EJ. Am J Hum Genet 1962;14:376-90.
Smith WG. Dis Colon Rectum 1958;1:323-32.
Rozen P, and Macrae F. Fam Cancer. 2006;5(3):227-35.
Galiatsatos P, and Foulkes WD. Am J Gastroenterol 2006 Feb;101(2):385-98.